Formularios

En el Holyoke Health Center, Inc., respectamos su privacidad. Si desea que le enviemos una copia de su expediente médico a un proveedor de salud, necesitaremos su autorización por escrito junto con una copia legible de su identificación válida con foto, y esto se hace sin ningún costo adicional para usted. Usted puede revisar su expediente o pedir que se la hagan copias por un precio razonable luego de que firme una autorización. Si recoge las copias de su expediente médico en persona, se le pedirá que muestre una identificación válida con foto.

Para pedir copias de su expediente médico, vaya al internet para bajar y llenar la Autorización para Divulgar el Expediente Médico y envíelo por fax al (413) 420-2280. Usted también puede traerla en persona o por correo a:

HOLYOKE HEALTH CENTER
ATTN: HEALTH INFORMATION
230 MAPLE STREET
HOLYOKE, MA 01040

Al completar la autorización, favor de proporcionar la fecha de los servicios y la información que necesita, por ejemplo: el Último Examen Físico, los Laboratorios más Recientes o Todos los Records. La ley now exige que tengamos un permiso por escrito antes de divulgar o compartir cierta información. Por favor, ponga sus iniciales en todas las secciones de la autorización con respecto a la información que desea incluir en su pedido del expediente médico. Si usted elige no poner sus iniciales en dicha información, entonces excluriremos esa información de sus copias.

Authorización para Divulgar el Expediente Médico

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